Karaté Club de Rouen
Gymnase des Cotonniers · Place Gadeau de Kerville
Fiched'inscription
Civilité
M.
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Photo
d'identité
d'identité
Adresse
Code postal
Ville
Date de naissance
Téléphone
E-mail
N° de licence
Date d'inscription
Grades
| Grade | Date | Grade | Date | Grade | Date |
|---|---|---|---|---|---|
| Blanche | Orange | Bleue | |||
| B. Jaune | O. Verte | B. Marron | |||
| Jaune | Verte | Marron | |||
| J. Orange | V. Bleue | B. Noire |
Certificat médical remis
Oui
Non
Règlement
Montant
€
Espèces
Chèque
CPJ
CAF
Autre
Chèque au nom de
Date
06 58 45 52 88 · 02 35 03 91 00 · karate.rouen@live.fr · www.karate-rouen.net
K.C.R